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PANORAMA CANCER CERVICOUTERINO

La infección genital con el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual viral más frecuente a nivel mundial. Asimismo, es el factor de riesgo más importante para desarrollar lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino. No obstante, menos de 5% de las mujeres infectadas con el VPH desarrollarán cáncer cérvicouterino (CaCu). El CaCu es un problema de salud pública; es la enfermedad neoplásica más frecuente y mortal en la población femenina. Cada año 500,000 casos nuevos son diagnosticados en todo el mundo. En el año 2001, el 11.7% de todas las neoplasias en las mujeres correspondieron a CaCu, y se reportaron 369,500 casos nuevos en países en vías de desarrollo, a diferencia de los países desarrollados en los cuales 96,100 casos fueron diagnosticados en el mismo año. La población femenina originaria de Latinoamérica es considerada como de alto riesgo para desarrollar CaCu. Cada año se reportan 68,000 casos nuevos. En México el CaCu es la primera causa de muerte por neoplasias en mujeres mayores de 25 años. En México se brinda atención médica aproximadamente a 9,000 casos de CaCu invasor y se registran 4,000 muertes anualmente. En el año 2001, se reportaron 4,051 muertes en mujeres por CaCu, con una tasa de mortalidad de 8.8 por cada 100,000 mujeres. Para el año 2002 se registraron 4,323 casos con una tasa de 8.6 por 100,000 mujeres.

Sin embargo, este tipo de cáncer es absolutamente prevenible y su tratamiento es relativamente fácil, cuando el diagnóstico es oportuno. Sabemos que es de etiología infecciosa, pero desde la perspectiva de la salud pública, estamos conscientes de que los programas de control no han funcionado como se esperaba. La experiencia de países desarrollados ha permitido demostrar que la mejor opción para disminuir la mortalidad por CaCu es la detección y el tratamiento oportuno de lesiones precursoras y lesiones malignas por medio de programas de detección oportuna del CaCu.

A partir de 1974, en México se inició un programa de Detección Oportuna de Cáncer (DOC) mediante la prueba de Papanicolaou, siendo ésta utilizada más que como diagnóstico, como una prueba de tamizaje que detecta las mujeres que pueden tener lesiones en el cérvix, de las que no las tienen, las cuales son la mayoría. En nuestro país no ha tenido el mismo éxito que en países desarrollados, en donde se ha logrado disminuir la tasa de mortalidad por CaCu. En ocasiones, la citología es positiva, pero finalmente la mujer no tiene lesiones precursoras o lesiones malignas; y en otras, la citología es negativa y resulta que si había cambios anatómicos de malignidad, que no fueron detectados. Desgraciadamente, esta última situación, que es bastante grave, es también común. Ahora se sabe que solamente en la mitad de las mujeres que tienen cambios morfológicos, la citología es capaz de detectar estos cambios. Es decir, estamos utilizando un examen que no es del todo el más adecuado.

De ahí la importancia de la realización de la colposcopia. (1)


COLPOSCOPIA

El otro estudio de igual importancia es la colposcopia, que se realiza posterior a la toma de Papanicolaou con resultados anormales, la colposcopia nos permite visualizar de manera microscópica los tejidos del cuello uterino de manera interna y externa realizando una detección oportuna de manera visual. (2)

Los avances de la tecnología han permitido la interacción de comunicación entre las grandes ciudades al resto del país, permitiendo así una iniciativa del gobierno de brindar servicios de salud a la población de alta marginación, utilizando de igual manera las tecnologías de la información y las telecomunicaciones para ofrecer servicios médicos a distancia.

La colposcopía es un examen visual especializado del cérvix, la vagina, y la vulva. Este examen se practica en aquellos casos donde la prueba de Papanicolaou ha mostrado células anormales. El examen requiere un examen visual utilizando un instrumento llamado colposcopio montado sobre una base.

El colposcopio ayuda a su proveedor de servicios de salud a identificar cambios, muchas veces muy leves, en el cérvix y la vagina, que no siempre pueden ser detectados durante un examen rutinario. Si se identifican áreas anormales, usualmente se toma una pequeña muestra de tejido llamada biopsia. (3)


INDICACIONES DE COLPOSCOPIA

  • Aumentar la sensibilidad de la citología.
  • Confirmar una lesión
  • Descartar invasión
  • Establecer el grado lesional.
  • Determinar las características de la lesión

o Topografía

o Extensión

o Afectación glandular

  • Diagnosticar lesiones multicéntricas.
  • Seleccionar conducta terapeútica
  • Diagnóstico de la citología anormal.
  • Cuello clínicamente sospechoso.
  • Evaluación de lesiones de vagina y vulva
  • Seguimiento de pacientes sin tratamiento
  • Seguimiento después del tratamiento.
  • No se incluye en screening de patología cervical
  • Exploración ginecológica de rutina (anual)

El control de calidad es un proceso de evaluación que llegó tardíamente a las actividades médicas. Al principio fue una obligación ampliamente aceptada en la industria, y mucha de su experiencia se trasladó con éxito al campo de la medicina. El control de calidad aplicado a una actividad, un método o una técnica debe valerse de instrumentos de evaluación con los que compare sus resultados. Éstos no son más que indicadores, mediciones o valores estadísticos convencionalmente aceptados; sin embargo, debe haber un indicador que tenga la verdad final, el llamado estándar de oro o patrón de referencia, que sólo podrá evaluarse mediante la variable κ, aplicada a la concordancia de los resultados obtenidos, individual y aisladamente, por diferentes expertos. Las actividades para combatir el cáncer cervicouterino y sus lesiones precursoras están contenidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, que exige calidad óptima para cada proceso (prevención, detección, evaluación, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica) para, de esta manera, cumplir con el compromiso gubernamental, académico y ético de reducir la morbilidad y mortalidad debida a este padecimiento, enfermedad que sigue siendo un problema de salud pública en México. (8)


'TELECOLPOSCOPIA' Editar

Se define como la transmisión de imágenes de un colposcopio de un lugar a otro, con propósitos de diagnóstico o de consulta. La tele-colposcopía es el uso de la tecnología y equipo médico utilizado en la telemedicina, realizando una determinación diagnóstica a distancia y tratamiento adecuado, permitiendo la interacción del personal en sitio remoto en forma diferida o en tiempo real con médicos especialistas (4)

En la revista Journal of Family Practice, Ferris y col, demuestran la viabilidad de la telecolposcopia para proporcionar servicios de telemedicina a poblaciones remotas rurales. Cabe destacar que la telecolposcopia tiene un mejor desempeño que la cervicografía, casi tan bien como la colposcopia, sin diferencias significativas en la sensibilidad y especificidad, Hhood menciona razones similares para la detección de todos los grados de neoplasia intraepitelial cervical.Se menciona que con la telemedicina la satisfacción es elevada, aun con el problema que genera el costo inicial, la concesión de licencias, la amenaza de la “mala praxis” sigue siendo un obstáculo importante para la difusión de ésta tecnología. (5)

La eficacia de telecolposcopia se basa en su precisión diagnóstica para la posterior gestión y toma de decisiones. También su eficacia está determinada por una imagen visual suficiente y una transferencia de imágenes adecuada para obtener resultados satisfactorios

Se demostró que la atención brindada en telecolposcopia y la colposcopia tradicional de persona a persona son equivalentes.

Este estudio examinó la comparación entre telecolposcopia y colposcopia tradicional, demostrando que la atención brindada es equivalente, se determinó que la precisión diagnóstica de los expertos a distancia fue similar a la de los expertos presenciales.

El diseño de estudios de validación cruzada pudo comprobar que el diagnóstico colposcópico no se afecto en el proceso de telecolposcopia.

El acuerdo histopatológico fue menor para el experto a distancia que para el presencial, observándose la cinta posteriormente. Probablemente esto se explique por baja resolución de la versión original de la cinta.

Se ha visto que el método asíncrono es preferido por los expertos a distancia, debido a que no siempre están disponibles para la teleconsulta síncrona.

El diagnóstico colposcópico es proporcionalmente suficiente de acuerdo a las cualidades tecnológicas de los equipos. Puesto que las líneas de transmisión y hardware están menorando constantemente, el diagnóstico telecolposcopico deberá ir aumentando su precisión. El examen determina la adecuación de la necesidad de toma de muestras endocervicales para el diagnóstico y evaluación para realizar una conización cervical. El estudio demostró que ésta determinación puede verse afectada por telecolposcopia.

La distancia del experto puede generar dudas e incertidumbre por la idoneidad de la paciente, por lo que no es satisfactorio para proteger el bienestar de la paciente.

La incertidumbre visual del experto puede provocar la sobreutilización de la conización para las mujeres examinadas por telecolposcopia.

Estudios adicionales en este importante tema justifican que la decisión de la biopsia es de vital importancia para manejo de la paciente, colposcopistas locales y distantes están de acuerdo en la intención de la biopsia. Sin embargo, hubo un sustancial número de casos en los que los expertos locales consideraron que la biopsia era innecesaria.

En la mitad (52%) de estos casos, la biopsia realmente no era necesaria. El 39% de los casos, la biopsia indicó NIC 1. La mayoría de las NIC 1 se resuelve espontáneamente sin tratamiento.

La tarea no es obviamente más fácil cuando la paciente es vista por telecolposcopia

Por otra parte, debido a que los expertos no pudieron utilizar solución de yodo Lugol y llevar a cabo una evaluación agresiva del conducto cervical para impedir que se ocultaran lesiones locales al examen colposcópico, los colposcopistas locales pueden haber tenido una ventaja de diagnóstico leve.

Nuestra preocupación es para los cinco (9%) casos (tres casos de NIC 2 y dos casos de NIC 3) en el que la enfermedad de alto grado fue diagnosticados estrictamente por biopsia al colposcopista local cuando el experto distante consideró que era innecesario. Independientemente, la discreción médico local y un umbral menor de intención de biopsia son imprescindibles para mantener un alto nivel de atención.

La investigación de la telecolposcopia respecto a un análisis del costo-efectividad en sus diferentes sistemas, y su impacto psicológico en las mujeres, puede ayudar a avanzar en esta opción, sin duda importante de atención de salud. (6,7)


OBJETIVOS DE LA TELECOLPOSCOPIA

  • Brindar valoración médica de colposcopia en zonas de difícil acceso a un costo reducido.
  • Proveer educación continua a los profesionales de la salud en sitios remotos.
  • Obtener e intercambiar imágenes entre las diferentes unidades de salud para realizar diagnósticos a distancia mediante la red de Telemedicina, mejorando el tiempo en exámenes de rutina en colposcopia cumpliendo los requisitos de ética médica y confidencialidad.
  • Reducir la visita de pacientes a la toma de colposcopia a los servicios de salud de mayor demanda
  • Facilitar a la población de escasos recursos económicos a tener acceso a los servicios de especialidad en las localidades con servicio de Telemedicina


REQUERIMIENTOS OPERACIONALES

  • Primero se debe contar con equipo para teleconsulta y red de internet para envío y recepción de datos.
  • Demanda del servicio
  • Estadísticas de morbilidad y mortalidad por Cancer Cervicouterino (Cacu)
  • Población total beneficiada
  • Disposición del personal médico en el sitio remoto
  • Disposición de colaboración de médicos especialistas


REQUERIMIENTOS DE CERTIFICACION PARA TELECOLPOSCOPIA


  • Tecnología para prestación de servicios de tele-diagnóstico
  • Garantizar la ética médica y protección a la confidencialidad de los pacientes en los procedimientos a efectuar
  • Certificar la calidad de imágenes transmitidas en tiempo real y en almacenamiento y envío
  • Registro del personal médico que estará autorizado a solicitar y emitir un criterio sobre determinado caso.


DOCUMENTACION Y ALMACENAMIENTO

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-168-SSA-1998)


REQUERIMIENTOS DE HORARIOS

Deben tomar en cuenta tanto los horarios de disponibilidad del médico especialista y el médico remoto, así como proporcionar información de localización para pacientes en caso de ser requeridos.


ACTO MEDICO

Atención médica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar la salud (art. 32 Ley general de Salud). Sin duda, uno de los aspectos más relevantes y de mayor problemática para el Derecho.


ESTRUCTURACION DE LA CONSULTA DE TELECOLPOSCOPIA

  • Historia Clínica
  • Resultados del Papanicolaou anormal
  • Explicar el procedimiento a la paciente
  • Firma del formato de consentimiento informado
  • Estudio de telecolposcopía: se lleva a cabo de la forma habitual de una colposcopia, con la diferencia de guardar y enviar las imágenes con la historia clínica a la unidad donde se encuentran los especialistas para su valoración, o realizar la valoración en tiempo real.
  • Biopsia
  • Emisión de la impresión diagnóstica y un probable tratamiento en espera del resultado de la biopsia
  • Cita a la paciente para entrega de resultados de patología y nueva valoración por el especialista (síncrona o asincrona)
  • Emisión del diagnóstico final y tratamiento en caso de requerir.
  • Seguimiento de la evolución de la paciente

Todo lo anterior llevándose a cabo con las especificaciones de acuerdo a NOM vigentes, para equipo y área, para llevarse a cabo dicho acto médico. (4)



REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

  1. Hidalgo Martínez, A.C (2006). Revista Biomed: El cáncer cervico-uterino, su impacto en México y el porqué no funciona el programa nacional de detección oportuna, México.**
  2. Aroch Calderón, Y. Nueva Técnica colposcópica para la prevención del cáncer cervicouterino, México.**
  3. Trejo Solórzano, Y. Índice colposcópico para la evaluación de las lesiones intraepitaliales en el cérvix, México: ISSSTE **
  4. CENETEC (2007). Telecolposcopia, México: Secretaría de salud/ Subsecretaría de Innovación y Calidad.*
  5. Ferris, Y (2003). The Journal of Family Practice: The efficacy of remote telecolposcopy, USSA: Telemedicine marches.**
  6. Ferris, D.G., Y (2002). The American College of Obstetricians and Gynecologists: The efficacy of Telecolposcopy Compared With Traditional Colposcopy, USSA: Elsevier Science Inc.**
  7. Ferris,D.G., Y (2002). Journal of Lower Genital Tract Disease: Qualitative Assessment of Telemedicine Network and Computer-Based Telecolposcopy, USSA: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.**
  8. Mendoza García, B.G. Y (2008). Ginecología y Obstetricia México:Correlación colpohistopatológica como indicador de calidad de la colposcopia. México¨**
  • Fuente primaria
    • Fuente secundaria

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